ＡＲＢとＡＣＥ阻害剤の併用はあり？尿蛋白改善がしても・・。
５６歳男性、内科。
Ｒｐ１ アマリール（１） １Ｔ
ネシーナ（１２．５） １Ｔ
１日１回朝食後 １４ＴＤ
Ｒｐ２ オルメテック（２０） １Ｔ
アテレック（１０） １Ｔ
ラシックス（２０） １Ｔ
コバシル（２） １Ｔ
１日１回朝食後 １４ＴＤ
→今回からＡＣＥ阻害剤のコバシルが追加。
「ＡＲＢとＡＣＥ阻害剤の併用ってありですか？」
新人薬剤師君が言いました。
私 「場合によっては・・。」
ー患者さんの状態ー
ＨｂＡ１ｃ（ＮＧＳＰ）：６．８％
血圧：１４２／７８
クレアチニン：１．３５ｍｇ／ｄＬ
尿蛋白：２＋
カリウム：４．６ｍＥｑ／Ｌ
先生から血圧高めと尿蛋白が出てると話があった様。
とまぁ、この場合は特にめずらしい併用でもないと思います。
他の病院や他の医師から処方されたら疑義紹介するかもしれませんが・・。
併用の理由は下記の通りです。
ＣＫＤ診療ガイド２０１２によれば、
『顕性アルブミン尿・高度蛋白尿症例においてＡＲＢとＡＣＥ阻害薬が併用される場合があり、尿中アルブミン・尿蛋白減少効果に優れることが報告されている。
しかし、併用する場合にはｅＧＦＲの低下や、血清Ｋ上昇、および過剰降圧に十分注意する必要がある。』
今回のように尿蛋白が出てるなら、複合イベントに注意して使っていいですよ。ってことですね。
ただ、そんなにお勧めする書き方ではない？？
その後ちょっと調べたところ・・。
おや！？
この併用に待ったをかける試験の結果が報告されました。
ＮＥＪＭ誌２０１３年１１月１４日号によれば、
『ＡＣＥ阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ＡＲＢ）の併用療法は、蛋白尿がみられる糖尿病性腎症患者の末期腎不全への病態進行のリスクを低減せず、重症有害事象は有意に増加することが確認された。』
とのこと。
蛋白尿が減少することで糖尿病性腎症の進行が抑制されるとの仮説の検証を目的とした試験だったが・・。
併用により重症有害事象や高カリウム血症、急性腎障害が増えて、併用の優越性を示せる可能性がないと判断されたので、２．２年で試験中止とな・・。
これでＡＲＢとＡＣＥ阻害剤の併用のメリットがなくなりましたね・・。
ついでに、高血圧治療ガイドライン２０１４でも、
『ＡＣＥ阻害薬とＡＲＢとの併用は、単独投与よりも尿蛋白を減少させるというメタアナリシスの報告もあるが、ＯＮＴＡＲＧＥＴでは、ＡＣＥ阻害薬＋ＡＲＢ併用群では単独投与群よりも尿蛋白が減少するものの、透析導入、クレアチニン値の倍増、死亡はむしろ悪化するという結果であり、一般的にこの組み合わせの併用は推奨されない。
併用する場合には少量の併用から開始し、注意深い観察が必要である』
それから、２０１４年６月には、すべてのＡＣＥ阻害剤とＡＲＢの添付文書に、
両剤を併用すると『腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧を起こすおそれがあるため、腎機能、血清カリウム値及び血圧を十分に観察すること。』と追加されましたね。
機序として、『併用によりレニンーアンジオテンシン系阻害作用が増強される可能性がある』
とまぁ、結局、
併用で尿蛋白が減っても腎臓にはいい働きしてませんよ！
ってことですかね。
でも、実際、今回のように併用になっても、薬局では低血圧について注意するぐらいしかできないのかな・・。
あとは、病院でこまめに血液をチェックしていただくしか・・。
